De voorbije jaren besteedde de Vlaamse overheid veel aandacht aan vrijheidsbeperkende maatregelen, in het bijzonder afzondering en fixatie. Aanleiding daartoe waren een reeks thematische inspectierondes van de Vlaamse Zorginspectie waaruit bleek dat deze maatregelen in sommige voorzieningen regelmatig en langdurig worden toegepast en dat ze niet altijd even veilig en menswaardig verlopen. Vaak wordt hierbij in de richting gekeken van de psychiatrische ziekenhuizen, maar ook in andere sectoren – waaronder voorzieningen voor personen met een handicap en jeugdhulpvoorzieningen – is dat het geval. Tegelijk blijken er in elk van deze sectoren ook voorzieningen te bestaan die ‘goede praktijken’ hanteren. Zij zetten in op preventieve strategieën om afzondering en fixatie maximaal te vermijden. Indien de preventieve aanpak niet leidt tot een veilige situatie en afzondering of fixatie het laatste redmiddel kan zijn, voorzien zij in een veilige en menswaardige toepassing ervan.
Een juridisch vacuüm
Het is logisch dat er verschillen zijn tussen voorzieningen en sectoren inzake preventie en een veilige en humane toepassing van dwangmaatregelen. Er bestaat immers weinig gedeelde kennis over dit onderwerp, waardoor voorzieningen ten dele blind roeien. Doordat afzondering en fixatie in Vlaanderen bovendien amper geregeld zijn, biedt ook het recht weinig handvatten. Daarbij vallen drie problemen op.
Ten eerste zijn de regels per sector verschillend: in de geestelijke gezondheidszorg wordt de toepassing van afzondering en fixatie bijvoorbeeld niet omvattend geregeld. Er zijn wel regels die zeggen dat enkel artsen, verpleegkundigen en (onder toezicht) zorgkundigen deze maatregelen mogen toepassen, maar niet wanneer ze dat mogen. Daarvoor moet een beroep worden gedaan op meer algemene regels. Dat zijn ten eerste het recht op geïnformeerde toestemming uit de Wet patiëntenrechten. Ten tweede is er de ongeregelde maar door de rechtspraak erkende figuur van de noodtoestand, die toelaat om kortdurend (onder dwang) in te grijpen wanneer een betrokkene zichzelf of anderen ernstig en acuut in gevaar brengt en andere keuzeopties ontbreken. In de jeugdhulp daarentegen zijn de regels omvattender; daar is bijvoorbeeld wel geregeld wanneer afzondering toegelaten is en is het verplicht om elke afzondering te registreren. Voor fixatie zijn dat soort regels er dan weer niet. Bovendien zijn die regels niet van toepassing als de betrokkene medische zorg nodig heeft. In dat geval gelden ook in de jeugdhulp de reeds vermelde geïnformeerde toestemming uit de Wet Patiëntenrechten of de noodtoestand.
Ten tweede vinden hulpverleners – als ze al met dit juridisch kluwen vertrouwd zijn – sommige aspecten van het juridisch kader niet realistisch. Zo zorgt de slechts sporadische aanwezigheid van artsen en verpleegkundigen in voorzieningen voor personen met een handicap er bijvoorbeeld voor dat het een uitdaging is om op een juridisch correcte manier af te zonderen of te fixeren.
Tot slot is een ander juridisch kader bij hulpverleners vaak bekender, met name het aansprakelijkheidsrecht. ‘Wat als we dit niet doen, en er gebeurt iets’ werkt in samenhang met de onduidelijke regels over de toepassing van afzondering en fixatie vaak als een katalysator. Nochtans hoeft het aansprakelijkheidsrecht niet per sé tot afzondering en fixatie aan te zetten: het aansprakelijkheidsrecht in de zorg verplicht er immers niet toe om alle risico’s te vermijden, maar wel om zorgvuldig te handelen. Dit wil zeggen: gevaren zien, inschatten en samen met de patiënt op zoek gaan naar manieren om ze te vermijden. Een hulpverlener die de situatie afweegt zoals elke zorgvuldige hulpverlener dat zou doen, handelt in lijn met het aansprakelijkheidsrecht, ook al blijkt een inschatting achteraf niet correct en treedt er schade op. Dat is een belangrijke boodschap nu Vlaamse kwalitatief onderzoek bij professionals en patiëntenvertegenwoordigers in de GGZ aantoont dat risico-avers handelen nadelig kan zijn voor de patiënt. Positive Risk Taking, een proces waarbij samen met de patiënt nagegaan wordt hoe de patiënt meer controle over zijn leven krijgt en welke risico’s daartoe verantwoord zijn, is vanuit dat perspectief verzoenbaar met het aansprakelijkheidsrecht.
Een kwestie van mensenrechten
Gedreven door de nood aan een wetenschappelijk onderbouwd beleid om afzondering en fixatie maximaal te vermijden en de toepassing ervan veilig en menswaardig te laten verlopen, verleende de Vlaamse overheid aan het Steunpunt voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin de opdracht om een richtlijn over de preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de brede jeugdhulp te ontwikkelen. Deze richtlijn voor kinderen en jongeren in psychiatrische voorzieningen, voorzieningen voor personen met een handicap en andere jeugdhulpvoorzieningen flankeert een eerder ontwikkelde richtlijn voor de geestelijke gezondheidszorg aan meerderjarigen. De richtlijn is niet enkel wetenschappelijk en empirisch onderbouwd, maar integreert ook kennis vanuit de mensenrechten en expertise van professionals en ervaringsdeskundigen uit de praktijk. De input vanuit deze perspectieven en de samenhang ertussen, is terug te vinden in een onderzoeksrapport bij de richtlijn.
De ontwikkeling van een richtlijn om anders om te gaan met afzondering en fixatie is nodig aangezien de effectiviteit van afzondering en fixatie niet is aangetoond, de maatregelen een verhoogd risico op lichamelijke en psychische nefaste gevolgen met zich meebrengen en ook de ontwikkelingskansen van zorggebruikers ondermijnen. Daarnaast is het ook van primordiaal belang om vanuit mensenrechtelijk oogpunt aandacht te hebben voor deze vrijheidsbeperkende maatregelen. Afzondering en fixatie raken immers aan bepaalde mensenrechten, zoals het recht op privéleven en het recht op vrijheid. Het Europees Hof voor de Rechten van de Mens erkende bovendien reeds meermaals dat de toepassing ervan in bepaalde gevallen aanleiding kan geven tot een mensonwaardige behandeling.
Het is echter een uitdaging om te bepalen wat deze mensenrechtelijke aandacht net inhoudt. Mensenrechtenverdragen zoals het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en het Verdrag van de Verenigde Naties inzake Burgerlijke en Politieke Rechten bevatten immers geen concrete bepalingen over de toepassing van afzondering en fixatie. Om exacter te bepalen wanneer afzondering en fixatie al dan niet in strijd zijn met de mensenrechten, zijn dus concretere bronnen nodig. Ruimer onderzoek naar vrijheidsbeperkingen in de zorg leert dat deze vooral binnen de mensenrechtenorganen van de Raad van Europa te vinden zijn. Meer dan de mensenrechtenorganen van de Verenigde Naties overstijgen zij algemene principes en bieden ze concrete handvatten.
Naast het Europees Hof voor de Rechten van de Mens, dat zich op basis van concrete zaken (veelal over patiënten die onder dwang zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis) fragmentair uitspreekt over dit onderwerp, vormen de landenrapporten van het Comité ter Preventie van Foltering en Onmenselijke of Vernederende Behandeling of Bestraffing (‘CPT’) een belangrijk bronnenkader. Het CPT heeft de opdracht om toezicht uit te oefenen op plekken waar mensen van hun vrijheid beroofd kunnen zijn. In het kader daarvan bezoeken ze niet enkel gevangenissen, maar ook residentiële zorgvoorzieningen. Een van de kernpunten bij bezoeken aan de residentiële zorg is afzondering en fixatie. De landenrapporten van het CPT bieden dus een systematisch zicht op de eisen waaraan een toepassing van afzondering en fixatie moet voldoen om binnen de grenzen van de mensenrechten te vallen. Dat zicht overstijgt bovendien de psychiatrische ziekenhuizen. Omdat er dermate veel systematiek in de aanbevelingen zit, heeft het CPT de belangrijkste ervan zelfs gebundeld in een ‘standaard’. Die standaard toont treffend aan hoe uitzonderlijk afzondering en fixatie zou moeten zijn – als laatste redmiddel, en minuten eerder dan uren – en hoe verregaand de eisen voor een menswaardige en veilige toepassing zijn. Zo is tijdens een episode van afzondering of fixatie voortdurend wederzijds contact tussen de betrokkene en de hulpverlener vereist; en moet de betrokkene op vaste tijdstippen door een arts medisch onderzocht worden.
Deze en andere eisen uit de standaarden en de landenrapporten werden bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken en introduceren zo de mensenrechtelijke benadering in een beleid over afzondering en fixatie. Deze benadering is vooral gericht op menswaardigheid en rechten bij de toepassing van afzondering en fixatie. Het is een belangrijke aanvulling op de klinische, orthopedagogische en pedagogische wetenschappelijke literatuur en expertise uit de praktijk, die vooral handvaten aanreiken vanuit het oogpunt van preventie, veiligheid en goede zorg. Visies op zorg en begeleiding die de preventie van afzondering en fixatie blijken te versterken zijn bv. participatieve zorg, trauma-geïnformeerde zorg, ontwikkelingsgericht leefklimaat, positieve gedragsondersteuning en geweldloos verzet/nieuwe autoriteit.
Concreet – en samengevat – houdt dit in dat de begeleiders van de leefgroepen enerzijds de autonomie van de jongeren, hun competenties en verbondenheid met belangrijke anderen binnen en buiten de voorziening bevorderen, en anderzijds inzetten op structuur en veiligheid binnen de leefgroep. Deze voortdurende evenwichtsoefening vraagt dat begeleiders (a) een authentieke relatie aangaan met de jongeren, (b) hen krachtgericht benaderen, aangepast aan hun fysieke en sociaal-emotionele ontwikkeling, (c) de jongeren maximaal inspraak geven in hoe ze begeleid worden (individueel en als groep), (d) rekening houden met de impact van eerdere traumatische ervaringen van de jongeren op hun gedrag, (e) aan de jongeren duidelijke grenzen stellen op een niet-bestraffende wijze, en (f) hun eigen gedrag aanpassen zodat een cyclus met negatieve interacties tussen begeleiders en jongeren kan voorkomen worden. Wetenschappelijk onderzoek toont bovendien steeds meer aan dat er een samenwerking tussen alle niveaus van de organisaties nodig is – de directies, de begeleidingsteams en de zorg en begeleiding voor de individuele zorggebruiker – om deze preventieve aanpak in de praktijk om te zetten. Voor situaties waar begeleiders daar niet in slagen biedt de mensenrechtelijke benadering een belangrijke basis om veilig en humaan – als laatste redmiddel – af te zonderen of te fixeren.
Hoewel het juridisch-mensenrechtelijke perspectief en het klinisch-(ortho)pedagogische perspectief vaak complementair zijn, bleek tijdens het onderzoek dat dit niet steeds het geval is. Een voorbeeld daarvan is de toepassing van afzondering en fixatie onder dwang wanneer een betrokkene vrijwillig in een voorziening verblijft. De mensenrechtelijke logica vereist in zo’n geval dat het juridisch statuut van de betrokkene herzien wordt van vrijwillige opname naar dwangopname; vanuit klinisch wetenschappelijk oogpunt wordt dat echter gezien als nefast voor de zorgrelatie en in strijd met het principe van continuïteit van zorg.
Een blik op de toekomst
De richtlijn over afzondering en fixatie formuleert concrete aanbevelingen aan voorzieningen over hoe ze afzondering en fixatie kunnen vermijden, en hoe ze – als ze geen andere uitweg zien – deze maatregelen veilig en menswaardig toepassen.
Dat deze richtlijn inmiddels gelanceerd is, betekent niet dat er van vandaag op morgen in Vlaamse zorgvoorzieningen helemaal anders omgegaan wordt met afzondering en fixatie. De omzetting van de richtlijn vereist een implementatieproces. Bovendien is de richtlijn ontwikkeld met het oog op de toekomst, wat betekent dat deze implementatie gepaard gaat met een aantal randvoorwaarden. Vanuit juridisch oogpunt is bijvoorbeeld een duidelijker wettelijk kader vereist; het huidige fragmentaire kader voldoet immers niet aan de door de mensenrechten gestelde eisen.
Dat afzondering en fixatie in de toekomst absoluut vermeden moeten worden moge duidelijk zijn; de belangrijkste doelstelling van de richtlijn is om daar aan bij te dragen. Indien het echt niet anders kan, mogen afzondering en fixatie alleen gebruikt worden als dat veilig en menswaardig kan. De op het CPT gebaseerde eisen moeten dat mede bewerkstelligen. De toepassing blijft evenwel de uitzondering, die in een ideale wereld niet nodig is.
Deze bijdrage is het resultaat van een samenwerking tussen Tim Opgenhaffen2, Kathleen De Cuyper1, Gilles Droogmans3, Dorien Beeckmans1, Jasper Vanhoof4, Nana Mertens1, Bea Maes3, Els Vanlinthout1, Theo van Achterberg4, Sara Nijs3, Tine Peeters1, Johan Put2 & Chantal Van Audenhove1
1 LUCAS, Centrum voor Zorgonderzoek en Consultancy, KU Leuven
2 Instituut voor Sociaal Recht, KU Leuven
3 Onderzoekseenheid Gezins- en Orthopedagogiek, KU Leuven
4 Academisch Centrum voor Verpleeg- en Vroedkunde, KU Leuven
0 reacties