“Het beknotten van de vrijheid is het ergste dat er is.” Dat zijn de woorden van Roger Lybaert. In een beklijvende documentaire vertelt hij over het leven in een woonzorgcentrum ten tijde van het coronavirus. De plek die voor hem een thuis zou moeten zijn, ervaart hij als een wereld vol vrijheidsbeperkingen. Ook in andere centra voor residentiële zorg blijkt dat de vrijheid van mensen regelmatig wordt ingeperkt. De wettelijke kaders die misbruik moeten voorkomen, schieten tekort.
De coronacrisis als een nieuwe vinger op een oude wonde
De coronacrisis plaatste het debat over vrijheid in de residentiële zorg – en mogelijke beperkingen van die vrijheid – op scherp. De individuele vrijheid moest immers wijken voor de bescherming van de gezondheid van anderen. Dat bewoners in de residentiële zorg meer verregaande beperkingen ondergingen dan anderen in onze samenleving werd gelegitimeerd door hun hogere nood aan bescherming. De zoektocht naar het evenwicht tussen bescherming aan de ene zijde en vrijheid aan de andere zijde is niet eenvoudig. Tijdens die zoektocht waren een behoorlijke rechtsgrond en de proportionaliteit soms zoek.
Dat er tijdens crisissituaties soms foute keuzes gemaakt worden, is niet onbegrijpelijk. Tegelijkertijd hebben de Belgische en Vlaamse regelgevers reeds langer een moeilijke relatie met vrijheidsbeperkingen in de residentiële zorg. Ze onderschrijven dat autonomie het uitgangspunt is, maar vaardigen amper regels uit over wanneer en hoe die autonomie beperkt kan worden. Tegelijk zijn die beperkingen in de praktijk weldegelijk gangbaar. Soms zijn ze van organisatorische aard. Wie als bezoeker op een voormiddag aanklopt bij een psychiatrisch ziekenhuis, keert bijvoorbeeld vaak van een kale reis terug; tijdens de therapie-uren is bezoek immers meestal verboden. Soms zijn ze er om de veiligheid van anderen te vrijwaren. Zo worden gevaarlijke voorwerpen vaak geweerd. Soms zijn ze er om de bewoner zelf te beschermen of maken ze deel uit van zijn behandeling. Dat een afdeling voor bewoners met dementie met een cijferslot beveiligd wordt, is daarvan een uiting.
Hoewel elk van deze beperkingen een fundamenteel ander doel heeft, hebben ze één aspect gemeen: ze worden door het recht amper of niet geregeld en berusten op keuzes van voorzieningen en beroepsbeoefenaars.
Een mensenrechtelijke kijk
Mensenrechten kunnen helpen om na te gaan in welke mate dat een probleem is. Vrijheidsbeperkingen in de zorg zijn immers te herformuleren als beperkingen op die mensenrechten, in het bijzonder het recht op privéleven en het recht op vrijheid. Deze beperkingen kunnen in licht van andere belangen te verantwoorden zijn. Een grondige analyse van het mensenrechtencontentieux bij de Verenigde Naties en de Raad van Europa leert waaraan zo’n verantwoording moet voldoen.
Ten eerste moeten beperkingen gerechtvaardigd zijn. Dat wil in het bijzonder zeggen dat ze op een wettelijke basis moeten berusten. Afhankelijk van de aard en de ernst van de beperking kan deze basis breed of smal zijn. Een verregaande inperking van de vrijheid – bijvoorbeeld afzondering en fixatie, een dwangbehandeling of een verregaande beperking om een persoon tegen zichzelf te beschermen – vereist een brede basis in de vorm van een specifieke en gedetailleerde rechtsgrond met daarin de nodige checks en balances. De Belgische regelgeving over de dwangopname van psychiatrische patiënten vormt een voorbeeld van zo’n rechtsgrond. Echter, deze regelgeving is een uitzondering in een verder regelluw landschap. Voor de medische dwangbehandeling bestaat er in België bijvoorbeeld geen wettelijk kader. Indien dwangbehandelingen worden uitgevoerd – en dat lijkt het geval – is zo’n kader nochtans noodzakelijk.
Soms is een brede basis in de vorm van een specifieke wet niet nodig en volstaat een smallere basis waarbij de vrijheidsbeperking niet in strijd is met het geldende wettelijke kader. Zo vereisen veel van de (minder verregaande) organisatorische beperkingen – bijvoorbeeld bezoekuren – geen specifieke wettelijke regeling. De voorzieningen hebben een eigen handelingsruimte, voor zover ze algemene wetten niet overtreden. Soms is dat een uitdaging; in woonzorgcentra stelt de regelgeving bijvoorbeeld dat bezoek altijd mogelijk moet zijn.
Ten tweede moeten vrijheidsbeperkingen, ongeacht of ze op een brede dan wel een smalle basis berusten, voorzienbaar zijn. Dit wil zeggen dat willekeur moet worden uitgesloten en de zorggebruiker moet kunnen weten hoe, wanneer en waarom zijn vrijheid beperkt kan worden. Dat vereist een duidelijke communicatie van de voorzieningen.
Ten derde – en dat is wellicht het moeilijkst te beoordelen – moeten vrijheidsbeperkingen aanvaardbaar zijn. Als absolute ondergrens geldt daarbij dat ze niet onmenselijk of vernederend mogen zijn. Hoewel de lat daarbij laag lijkt te liggen, wordt soms toch nog onder de lat doorgegaan. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer een voorziening vaak of langdurig gebruik maakt van fixatie. Boven de ondergrens ligt een zone waarin afwegingen mogelijk zijn: proportionaliteit is daarbij het sturende beginsel. Vrijheidsbeperkingen zijn aanvaardbaar als ze noodzakelijk en pertinent zijn om een gerechtvaardigd doel te bereiken en impact op de betrokkene in verhouding staat met dat te bereiken doel. In dat opzicht bestaat er bijvoorbeeld geen twijfel over dat een drugsbeleid nodig is in het kader van de veiligheid in een psychiatrisch ziekenhuis, maar is de verhouding zoek wanneer een voorziening in het kader van dat beleid zonder aankondiging en zonder aanleiding systematisch alle kamers doorzoekt. Een analyse van huisregels in dergelijke voorzieningen leert echter dat dit op sommige plekken toch gebeurt.
Tot slot moeten vrijheidsbeperkingen ook controleerbaar zijn. Dit wil zeggen dat arbitraire en te verregaande beperkingen moeten worden opgespoord en het regelgevend kader moet worden gehandhaafd.
De kwetsbaarsten onder de kwetsbaren
Over het algemeen is het rechts- en beleidskader in Vlaanderen onvoldoende robuust om de door de mensenrechten vereiste bescherming te bieden. Daarbij valt op dat vooral één groep in het bijzonder in een precaire positie verkeert: personen met verminderde wilsbekwaamheid. Zij worden, door de gevolgen van dementie, een psychiatrische problematiek of een verstandelijke handicap, vaak niet in staat geacht om zelf beslissingen te nemen. Nog meer dan bij anderen bestaat de kans dat er over hen keuzes gemaakt worden die ze niet willen. Vaak gebeurt dit ongemerkt: we maken keuzes om hen te beschermen. Het vrijheidsbeperkende karakter is dan ook veel subtieler.
Toch is ook hier sprake van een vrijheidsbeperking. Oordelen dat iemand niet in staat is om ergens zelf over te beslissen is een beperking van de door het recht op privéleven beschermde autonomie. De redenen waarom we deze autonomie beperken kunnen te verantwoorden zijn, maar deze verantwoording moet dan wel voldoen aan de bovengenoemde criteria van rechtvaardigbaarheid, voorzienbaarheid, aanvaardbaarheid en controleerbaarheid.
Ook daartoe is het huidige rechtskader onvoldoende robuust. De wijze waarop personen met dementie soms in een woonzorgcentrum terecht komen is hiervan een voorbeeld. Terwijl ons recht voorziet in een robuust kader voor een dwangopname in een psychiatrisch ziekenhuis en terwijl er ook een stevig kader over bewindvoering bestaat, worden deze kaders in de praktijk niet steeds toegepast om tot een opsluiting te besluiten. De beslissing om een persoon met dementie in een woonzorgcentrum op te nemen gebeurt vaak op informele wijze door familieleden en zonder juridische toetsing. De erkenningsnormen voor woonzorgcentra keuren dat oogluikend toe, maar vanuit mensenrechtelijk oogpunt is een schending van het recht op privéleven en recht op vrijheid niet uitgesloten.
De groep van personen met een verminderde wilsbekwaamheid vormen de kwetsbaarsten onder de kwetsbaren. Bij aandacht voor vrijheidsbeperkingen in de zorg mogen zij niet vergeten worden.
0 reacties