Begin februari veroordeelde het Hof van Beroep van Brussel het Universitaire Kinderziekenhuis Koningin Fabiola voor een onzorgvuldige chirurgische ingreep bij een meisje met een variatie in haar geslachtskenmerken. Het gaat om een unieke uitspraak waarbij een Belgisch ziekenhuis wordt veroordeeld voor het uitvoeren van een zogenaamde geslachtsnormaliserende behandeling bij een intersekse persoon.
Begin februari heeft het Brusselse Hof van Beroep het Universitaire Kinderziekenhuis Koningin Fabiola (hierna: UKZKF) en zijn verzekeraar veroordeeld wegens het schenden van de algemene zorgvuldigheidsnorm. Het Hof oordeelde dat artsen verbonden aan het UKZKF niet hadden opgetreden als een normaal zorgvuldig arts bij de chirurgische behandeling van een minderjarig meisje dat een variatie in geslachtskenmerken vertoonde. Het Hof bevestigde daarmee de uitspraak die de Franstalige rechtbank van eerste aanleg van Brussel in 2018 had geveld. Het gaat om een uitzonderlijke rechterlijke uitspraak over een thema dat de laatste jaren vanuit mensenrechtenperspectief steeds meer aandacht heeft gekregen.
Voorafgaande feiten
De zaak heeft betrekking op C.S., een vrouw die in 1993 werd geboren met een variatie in geslachtskenmerken. In 2009 werd op 15-jarige leeftijd bij C.S. het syndroom van Mayer-Rokitansky (ook bekend als het MRKH-syndroom) vastgesteld door een arts verbonden aan het UKZKF, nadat haar menstruatie uitbleef. Door die aandoening zijn de baarmoeder en de vagina onderontwikkeld of afwezig. De diagnose zorgde ervoor dat C.S. zich sterk depressief voelde, en gedurende een korte periode in juni 2009 werd opgenomen in de psychiatrie van het UVC Brugmann. In september 2009 stelde chirurg K., verbonden aan het UKZKF, een chirurgische behandeling voor, nl. colovaginoplastiek, waarbij een vagina zou worden geconstrueerd. Aangezien het gaat om een zeldzame behandeling, zou de chirurg zich laten bijstaan door een Argentijnse collega.
In december 2009 werd C.S., die nog steeds sterk depressief was, in crisisopvang opgenomen in het UKZKF. De hiervoor vermelde chirurgische behandeling werd uiteindelijk op 14 januari 2010 uitgevoerd door drie chirurgen, in aanwezigheid van K. Nadat ze een week later uit het ziekenhuis werd ontslagen vertoonde C.S. ernstige complicaties, waarop een lange reeks nieuwe ingrepen in verschillende ziekenhuizen volgde. Sinds medio 2010 ondervindt C.S. problemen bij het stappen en aan het zenuwstelsel. Ze maakt momenteel gebruik van een rolstoel.
In 2012 hebben C.S. en haar moeder het UKZKF en zijn verzekeraar gedagvaard wegens schending van de algemene zorgvuldigheidsnorm door de artsen die aan het ziekenhuis zijn verbonden. Ze argumenteerden dat de initiële chirurgische ingreep niet gerechtvaardigd was, en in elk geval te snel en zonder vrije geïnformeerde toestemming was uitgevoerd.
Arrest van het Brusselse Hof van Beroep
Nadat C.S. en haar moeder in eerste aanleg gelijk hadden gekregen, stelden het UKZKF en zijn verzekeraar hoger beroep in. Het Hof van Beroep stelde vast dat de diagnose van het MRKH-syndroom zeer zeldzaam is en ernstige psychologische problemen met zich mee kan brengen. Een medische behandeling moet zeer zorgvuldig worden aangepakt, met zeer heldere informatie over alle mogelijke behandelopties en aangepaste, geïndividualiseerde psychologische begeleiding (ook na een eventuele operatieve ingreep). Bovendien werden in 2006 verschillende studies uitgevoerd, die de opportuniteit van chirurgische behandeling in twijfel trokken. Het Hof baseerde zich voor die vaststelling op medisch onderzoek dat door C.S. werd aangebracht en de mening van een door de gerechtsdeskundige geraadpleegde specialist.
Het Hof ging akkoord met de vaststelling van de gerechtsdeskundige dat de complicaties bij C.S. niet te wijten waren aan een medische fout, maar vielen onder het inherente risico van de behandeling. Niettemin oordeelde het Hof dat de artsen verbonden aan het KZHKF – zowel de chirurgen als psychiaters – zich onzorgvuldig hadden gedragen bij de beslissing om tot een operatie over te gaan. In het licht van de jonge leeftijd en kwetsbare psychische toestand van C.S., werd de operatie overhaast en zonder afdoende psychologische bijstand uitgevoerd. Bovendien werd aan C.S. en haar moeder onvoldoende informatie geboden over de noodzaak van de onmiddellijke uitvoering van de chirurgische ingreep. Zo hadden de artsen nooit toegelicht dat het meisje perfect zonder vagina kon leven, en dat – indien zij de behandeling toch wilde ondergaan – een operatie op het ogenblik van de feiten in elk geval prematuur was. Het Hof oordeelde tot slot ook dat er tussen de fout van de artsen en de schade ook een causaal verband bestond.
Unieke veroordeling voor ‘geslachtsnormaliserende’ behandelingen
De ingreep die bij C.S. werd uitgevoerd kan worden gekwalificeerd als een zogenaamde ‘geslachtsnormaliserende’ behandeling. Die behandelingen zijn er op gericht om de (uiterlijke) geslachtskenmerken van personen met een variatie in geslachtskenmerken (ook wel ‘intersekse personen’ genoemd) in overeenstemming te brengen met hoe vrouwelijke of mannelijke geslachtskenmerken er ‘normaal’ uitzien. Deze behandelingen vinden meestal na de geboorte of tijdens de kindertijd plaats, zodat de kinderen zo vroeg mogelijk binnen het normatieve maatschappelijke kader kunnen opgroeien. In tegenstelling tot wat in deze zaak het geval is, zijn de betrokken kinderen dikwijls nog te jong om zelf geïnformeerde toestemming voor de behandeling te verlenen, of tenminste in de besluitvorming te participeren. Doorgaans vindt de behandeling dus plaats op basis van de toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger van het kind. Op enkele uitzonderingen na, is er echter geen dringende medische noodzaak om jonge kinderen onmiddellijk, en dus zonder hun persoonlijke toestemming, te behandelen. Zoals de zaak van C.S. ook aantoont, kan behandeling – zeker wanneer die non-consensueel is – resulteren in trauma, verminderd seksueel genot en levenslange medische neveneffecten, waardoor een ingrijpen tijdens de minderjarigheid zich zeker niet opdringt.
Hoewel er sinds het begin van de jaren 2000 in de medische wereld een groeiende aandacht is voor de participatie van minderjarigen met variaties in de geslachtskenmerken in de besluitvorming rond ‘geslachtsnormaliserende’ behandelingen, vinden non-consensuele behandelingen nog steeds plaats. Bovendien blijkt uit deze zaak dat de ouders en betrokkenen, zelfs wanneer zij kunnen participeren of toestemming geven, niet altijd alle relevante informatie ontvangen om in volle vrijheid te kunnen beslissen om al dan niet een medische behandeling uit te voeren. Nochtans voorziet artikel 8, § 2 van de Wet Patiëntenrechten dat een patiënt – of de wettelijke vertegenwoordiger – moet worden geïnformeerd over het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico’s verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen.
De uitspraken in de zaak van C.S. zijn een uitzonderlijk voorbeeld van een veroordeling wegens het onzorgvuldig uitvoeren van een ‘geslachtsnormaliserende’ behandeling. Zoals hierboven aangegeven, vinden deze behandelingen dikwijls plaats tijdens de vroege kindertijd, waardoor de verjaringstermijn voor een burgerrechtelijke klacht al kan verstreken zijn vooraleer de betrokkene wordt geïnformeerd over de uitgevoerde behandeling, of wordt geconfronteerd met mogelijke negatieve gevolgen van de behandeling. Daarbij treedt dan veelal de complexiteit op dat er weldegelijk geïnformeerde toestemming werd gegeven, maar dan door de eigen vertegenwoordiger. De werkelijke medische noodzaak van de handeling, en dus de (verkeerde) voorstelling van zaken door de arts, kan voor een betrokkene ook pas veel later aan het licht komen, of het nu gaat om een behandeling waarmee die zelf dan wel de wettelijke vertegenwoordiger heeft toegestemd. In deze zaak vond de behandeling echter plaats op zestienjarige leeftijd, manifesteerde de schade zich vrijwel ogenblikkelijk, en werd na twee jaar al een vordering ingesteld door zowel de betrokkene als de vertegenwoordiger. De uitspraak is een belangrijke erkenning van de mensenrechtenschendingen waarmee intersekse personen worden geconfronteerd.
Naar een strikter (en hopelijk evenwichtig) wettelijk kader
Verschillende mensenrechtenactoren hebben zich al gebogen over de praktijk van geslachtsnormaliserende behandelingen. Zo roept de Parlementaire Vergadering van de Raad van Europa op om niet-consensuele medisch onnodige normaliserende behandelingen wettelijk te verbieden, ervoor te zorgen dat behandelingen worden uitgevoerd in gespecialiseerde multidisciplinaire centra waarin ook psychologen, sociale werkers en ethici aanwezig zijn, en te voorzien in adequate psychosociale ondersteuning. België ontving daarnaast ook al enkele concrete berispingen van VN-organen (waaronder het Kinderrechtencomité), en de aanbeveling om onnodige behandelingen te verbieden wanneer deze veilig kunnen worden uitgesteld totdat de persoon in kwestie in staat is geïnformeerde toestemming te geven, en om te voorzien in toegang tot adequate ondersteuning voor de betrokkenen en hun families.
In februari 2021 nam ook de Kamer van volksvertegenwoordigers een resolutie aan over het recht op fysieke integriteit van minderjarige personen met een variatie in geslachtskenmerken. Daarin roep de Kamer de federale regering op om “te voorzien in wetgeving ter bescherming van de fysieke integriteit van de [intersekse] minderjarigen door, behoudens medische noodzaak en behoudens een noodsituatie waardoor het onmogelijk is om de beslissing uit te stellen, te waarborgen dat elke beslissing tot aanpassing van de geslachtskenmerken van een minderjarige om sociale, psychosociale, culturele of esthetische redenen verboden is zonder de geïnformeerde toestemming van die minderjarige en in het geval van een ernstige medische noodzaak, de oordeelsbekwaamheid van de minderjarigen na te gaan en de inspraak te garanderen van de minderjarige wanneer wordt vastgesteld dat deze oordeelsbekwaam is”. Bovendien moet daarbij duidelijk worden op basis van welke criteria kan worden vastgesteld waarin het belang van het kind, de urgentiegraad en de ernstige medische noodzaak bestaat. De zaak van C.S. toont immers aan dat een loutere persoonlijke toestemming, zonder volwaardige en correcte informatie, er niet per se toe leidt dat een behandeling beantwoordt aan de vereisten van het recht.
Uit een recent persbericht – naar aanleiding van de uitspraak in onderhavige zaak – blijkt dat de federale regering in het najaar van 2023 een wetsontwerp in het parlement zal indienen. Daarin zal worden voorzien dat het niet mogelijk is om een ingreep uit te voeren bij een intersekse minderjarige, zonder de uitdrukkelijke toestemming van die minderjarige. Daarbij zal een jeugdpsychiater het beoordelingsvermogen van de minderjarige moeten evalueren. Bovendien wil de regering ook het recht op psychologische ondersteuning in de wet opnemen.
Naar alle waarschijnlijkheid zal het wetsontwerp bijzondere strafrechtelijke sancties koppelen aan de overtreding van de wet, naar het voorbeeld van vrouwelijke genitale verminking. Hoewel de zaak van C.S. (weliswaar eerder uitzonderlijk) aantoont dat ook via het burgerlijk recht, nl. de beoordeling van het optreden van artsen onder de algemene zorgvuldigheidsnorm, rechtsherstel kan worden gevonden, moeten de strafsancties een groter respect voor de grondrechten van intersekse personen waarborgen. Het valt immers aan te nemen dat zij een aanzienlijk afschrikkend effect zullen creëren. Niettemin mag de wetgever daarbij niet uit het oog verliezen dat vele intersekse personen belang hebben bij een correcte diagnostiek en medische opvolging, en dus toegang tot kwaliteitsvolle gezondheidszorg. Een strikter wettelijk kader mag dus geen ‘chilling effect’ veroorzaken ten aanzien van medische behandelingen die wel berusten op een onderbouwde therapeutische noodzaak.
Tijd voor Mensenrechten biedt een platform aan mensenrechtenexperten, en gaat de kwaliteit van bijdragen na voor die op het platform verschijnen. Analyses en standpunten blijven niettemin de verantwoordelijkheid van de auteur.
0 reacties